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　　与过去七年不同的是ღ✿◈◈，今年国家医保局还同步发布了我国首版商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”）ღ✿◈◈，纳入了“百万抗癌药”CAR-Tღ✿◈◈，以及治疗阿尔茨海默病ღ✿◈◈、戈谢病等的19款药品ღ✿◈◈。

　　明年1月1日医保商保双目录落地ღ✿◈◈，对大家的“药箱子”和“钱袋子”有何影响？商保创新药目录又和普通人有什么关系？在近日举行的全国创新药高质量发展大会和国家医保局举办的解读会上ღ✿◈◈，政策制定者ღ✿◈◈、专家学者ღ✿◈◈、业内人士就民众关心的十个问题给出答案ღ✿◈◈。

　　本次目录调整新增114种药品伊藤ღ✿◈◈，涉及的治疗领域有肿瘤36种（含罕见病1种）ღ✿◈◈、慢性病12种ღ✿◈◈，罕见病10种ღ✿◈◈，中成药7种ღ✿◈◈，精神疾病6种ღ✿◈◈，其他31种ღ✿◈◈。其中1类新药的数量从去年的38种增加到50种ღ✿◈◈，再创历史新高ღ✿◈◈。

　　国家医保局医药管理司司长黄心宇表示ღ✿◈◈，今年新增药品有三个特征ღ✿◈◈：填补目录空白ღ✿◈◈、同类更优和更具性价比ღ✿◈◈。在相对竞争比较激烈的环境下ღ✿◈◈，一种创新药要进入目录ღ✿◈◈，这三个特征“必居其一”ღ✿◈◈。

　　9日ღ✿◈◈，国家医保局的目录解读会列出了部分今年具有代表性的国谈“明星药”ღ✿◈◈。如芦康沙妥珠（肿瘤）ღ✿◈◈、氟泽雷塞片ღ✿◈◈、格索雷塞片ღ✿◈◈、戈来雷塞片（肿瘤）ღ✿◈◈，替尔泊肽（糖尿病）ღ✿◈◈、英克司兰钠（降血脂）ღ✿◈◈、司普奇拜单抗（特异性皮炎）ღ✿◈◈。

　　在乳腺癌领域ღ✿◈◈，三阴性乳腺癌（TNBC）因缺乏明确的治疗靶点ღ✿◈◈，长期面临治疗选择匮乏ღ✿◈◈、预后较差的困境ღ✿◈◈。中国自主研发的TROP2 ADC——芦康沙妥珠单抗进入新版医保目录之后填补了这项空白ღ✿◈◈，更多三阴性乳腺癌患者将受益ღ✿◈◈。

　　司普奇拜单抗携三项适应症同时进入医保目录ღ✿◈◈，覆盖成人中重度特应性皮炎ღ✿◈◈、慢性鼻窦炎伴鼻息肉及季节性过敏性鼻炎ღ✿◈◈。虽然炎症疾病治疗关注度不及肿瘤等传统的高负担疾病ღ✿◈◈，但像鼻窦炎ღ✿◈◈，过敏性鼻炎的人群规模非常大ღ✿◈◈，此药进入医保目录后无论是可及性还是价格都将惠及更多患者ღ✿◈◈。

　　空军军医大学唐都医院药剂科副主任刘琳娜表示ღ✿◈◈，此次医保目录调整涵盖病种很全ღ✿◈◈，对儿童ღ✿◈◈、罕见病凯发k8娱乐官网入口ღ✿◈◈、精神领域用药都有倾斜ღ✿◈◈，尤其是创新药特效药的快速落地ღ✿◈◈，解决了临床上一些疾病无药可用的情况ღ✿◈◈，这些安全有效的药品让患者买得起ღ✿◈◈，用得上ღ✿◈◈。

　　在7月1日伊藤ღ✿◈◈，国家医保局会同国家卫健委印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》中提出ღ✿◈◈，探索更加严格的价格保密机制ღ✿◈◈。今年国家基本医保目录公布时没有像往年一样公布国谈药品的平均降幅ღ✿◈◈。根据以往的数据ღ✿◈◈，最近几年国谈药品的平均降幅为60%左右ღ✿◈◈。

　　今年国谈最终有112种药品谈判竞价成功ღ✿◈◈，成功率为88.19%ღ✿◈◈。黄心宇认为ღ✿◈◈，现场谈判阶段成功率比较高的重要原因是无论是国内企业还是跨国公司对国谈都有了稳定的预期ღ✿◈◈，能够给予合理的价格ღ✿◈◈。

　　今年有“氟泽雷塞片ღ✿◈◈、格索雷塞片ღ✿◈◈、戈来雷塞片”三种KRAS G12C抑制剂同时进入医保目录并申请了价格保密ღ✿◈◈。公开信息显示ღ✿◈◈，进入医保目录之前伊藤ღ✿◈◈，三种KRAS G12C抑制剂日均费用都在千元左右ღ✿◈◈，每个月的费用2万～3万不等ღ✿◈◈。这些药物进入医保目录之后ღ✿◈◈，患者的经济负担将进一步降低ღ✿◈◈。

　　千元一针“鼻炎网红药”司普奇拜单抗的企业方也表示ღ✿◈◈，司普奇拜以更合理的价格进入医保目录ღ✿◈◈，将显著降低患者用药负担ღ✿◈◈，让更多有需求的患者能够以可负担的价格获得创新治疗ღ✿◈◈。

　　问题4ღ✿◈◈：这些新药进医保和商保后凯发k8娱乐官网入口ღ✿◈◈，医院药房多久才能真正备货？医院会不会因为这些药贵ღ✿◈◈、怕亏钱ღ✿◈◈，不给患者开这些医保好药？

　　第一财经记者了解到ღ✿◈◈，国谈药进院确实存在“最后一公里”的问题ღ✿◈◈，目前仍有大量国谈药是通过“双通道”由院外药房提供的ღ✿◈◈。虽然国家明确规定国谈药不纳入药占比ღ✿◈◈，实行单独支付ღ✿◈◈，但不少地方和医院仍会将国谈药纳入总体费用控制ღ✿◈◈，尤其是一些国谈药虽然降价但单价仍然比普通药品高ღ✿◈◈，医院担心大量开具会总额超标ღ✿◈◈。

　　医保商保双目录的相关通知明确要求ღ✿◈◈，定点医疗机构应于2026年2月底前召开药事会ღ✿◈◈，规定谈判药品不得以医保总额限制ღ✿◈◈、医疗机构用药目录数量限制ღ✿◈◈、药占比等为由影响谈判药品落地ღ✿◈◈。

　　北京市医保局副局长颜冰表示ღ✿◈◈，在定点医疗机构的总额预算管理中ღ✿◈◈，国谈药品费用不受医保总额的限制ღ✿◈◈，单独进行支付ღ✿◈◈。北京发布的第一批DRG除外的支付名单凯发k8娱乐官网入口ღ✿◈◈，把诺西那生钠注射液等24项新药新技术纳入了除外支付名单ღ✿◈◈。

　　刘琳娜也表示ღ✿◈◈，虽然今年的医保目录增加了141个新药好药凯发k8娱乐官网入口ღ✿◈◈，但不是每个药所有的医院都会配备ღ✿◈◈，医院有自己实际的用药情况ღ✿◈◈，会根据治疗专长ღ✿◈◈，患者类型等来确定哪些国谈药品可以入院ღ✿◈◈。

　　今年有29种临床上已经被替代或者长期没有生产供应的药品被调出了医保目录ღ✿◈◈。国家医保目录调整这8年来ღ✿◈◈，共有467种疗效不确切或者容易被滥用ღ✿◈◈，临床被淘汰ღ✿◈◈，或者长期没有生产供应的药品被调出了目录ღ✿◈◈。

　　黄心宇表示ღ✿◈◈，这些药品调出目录之前都要经过专家的审慎评估ღ✿◈◈，确保有替代方案ღ✿◈◈，一般不可能调出一个完全没有替代方案的药品ღ✿◈◈。

　　医保商保双目录通知要求ღ✿◈◈，为保障患者用药连续性ღ✿◈◈，对未续约的谈判药品设置了6个月过渡期（至2026年6月底）ღ✿◈◈，其间医保基金仍按原支付标准予以报销ღ✿◈◈。各地也被要求指导医疗机构做好用药衔接和替代方案准备ღ✿◈◈，避免治疗中断ღ✿◈◈。

　　基本医保定位“保基本”ღ✿◈◈，必须满足安全ღ✿◈◈、有效ღ✿◈◈、经济性三个原则ღ✿◈◈，进入基本医保目录的药品必须有足够的性价比ღ✿◈◈，难以将所有高值创新药悉数纳入ღ✿◈◈，商保创新药目录正是补上医保外高值创新药的用药缺口伊藤ღ✿◈◈。

　　如果说ღ✿◈◈，过去的好药等于进入医保目录的药品ღ✿◈◈，“双目录”之后的好药可以分为两种ღ✿◈◈，一种是基本医保目录的保障公平可及的好药ღ✿◈◈，另一种是进入商保创新药目录的具有突破性但昂贵的好药ღ✿◈◈，后者通过推荐商业健康保险ღ✿◈◈、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用ღ✿◈◈，以满足患者更多的用药需求ღ✿◈◈。

　　刘琳娜表示ღ✿◈◈，医保是雪中送炭ღ✿◈◈，保基本的ღ✿◈◈，商保在某种程度上说是锦上添花ღ✿◈◈，补缺口的ღ✿◈◈，医保和商保的双双联合让临床有了更多的用药选择ღ✿◈◈。

　　首版商保创新药目录共纳入19种药品ღ✿◈◈，既有CAR-T等肿瘤治疗药品ღ✿◈◈，也有神经母细胞瘤ღ✿◈◈、戈谢病等罕见病治疗药品ღ✿◈◈，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品ღ✿◈◈。

　　黄心宇表示ღ✿◈◈，纳入商保创新药目录的药品具有创新程度高ღ✿◈◈，临床价值大ღ✿◈◈，无法被基本医保目录替代ღ✿◈◈，以及多元化支付四个特征ღ✿◈◈。19个药品中ღ✿◈◈，1类新药有9种ღ✿◈◈，约占50%ღ✿◈◈，这些药品全部填补了基本医保目录保障空白ღ✿◈◈，多为新机制伊藤ღ✿◈◈，新靶点ღ✿◈◈，与基本医保目录错位发展ღ✿◈◈。

　　黄心宇特别强调进入商保创新药目录的药品需要具备“适保性”ღ✿◈◈，即要适合商业保险使用ღ✿◈◈。如果一个药品对于商保公司来说承保风险高ღ✿◈◈，道德风险高ღ✿◈◈，逆向选择严重ღ✿◈◈，那么即使它有很高的临床价值ღ✿◈◈，商保公司也难将之纳入商保伊藤ღ✿◈◈。

　　复旦大学教授陈文认为ღ✿◈◈，仅靠商保公司对药物的理解和认知尚不足ღ✿◈◈，很难有能力自主地形成药品目录ღ✿◈◈，国家医保局充分利用基本医疗保险药品目录的工作流程和专家库ღ✿◈◈，再结合商保专家一起参与来制定商保创新药目录ღ✿◈◈，是一个非常有价值的探索ღ✿◈◈。

　　第一财经记者了解到ღ✿◈◈，商保创新药目录的价格协商所协商的是一个折扣ღ✿◈◈，药品的挂网价不变ღ✿◈◈，商保公司理赔药品的时候可以享受折扣ღ✿◈◈，从而减少它的理赔成本ღ✿◈◈。

　　商保创新药目录的意义还在于为保险公司提供了经过权威背书的优质药品清单ღ✿◈◈，降低了其筛选成本和风控难度ღ✿◈◈。同时凯发k8娱乐官网入口ღ✿◈◈，北京ღ✿◈◈、上海ღ✿◈◈、广州等地已在探索“医保+商保”一站式结算ღ✿◈◈，提升赔付体验ღ✿◈◈，这些都有助于降低商保公司的成本ღ✿◈◈。

　　“减少理赔和运行成本而所获得收益也不是由商保公司独享ღ✿◈◈，商保公司可通过降低保费伊藤ღ✿◈◈、提高报销比例ღ✿◈◈，或是扩大保障范围的方式ღ✿◈◈，让投保人受益ღ✿◈◈。”黄心宇说ღ✿◈◈。

　　全国有一部分城市的“惠民保”纳入了CAR-T细胞疗法ღ✿◈◈，但更多的城市并未纳入ღ✿◈◈，比如北京ღ✿◈◈，主要是考虑到北京普惠保筹资水平较低ღ✿◈◈，难以负担高额的费用ღ✿◈◈。

　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为ღ✿◈◈，近年来ღ✿◈◈，多地惠民保积极探索医保目录外高值创新药的保障路径ღ✿◈◈，丰富了创新药支付工具ღ✿◈◈。但从制度属性和运行机制看惠民保不能成为创新药支付主战场ღ✿◈◈，因为惠民保筹资规模与支付需求出现失衡ღ✿◈◈。

　　以2023年为例ღ✿◈◈，全国惠民保总保费体量在200亿左右ღ✿◈◈，单人保费普遍不足百元ღ✿◈◈，筹资池有限ღ✿◈◈。以CAR-Tღ✿◈◈、基因编辑等突破性创新药为例ღ✿◈◈，单例治疗费用高达数十万至百万元ღ✿◈◈，整体支付需求已迈入千亿元规模ღ✿◈◈。如此巨大的需求与有限筹资体量之间存在显著错配ღ✿◈◈。

　　此外ღ✿◈◈，即使在纳入CAR-T的惠民保中ღ✿◈◈，CAR-T的费用并非全额报销ღ✿◈◈，患者仍然需要自付一部分ღ✿◈◈，同时ღ✿◈◈，除了CAR-T药物的费用之外伊藤ღ✿◈◈，耗材和辅助治疗等费用也价格不菲ღ✿◈◈，所以并非购买了惠民保或是商业健康险的投保人都能用得起CAR-Tღ✿◈◈。

　　商保创新药目录是一个建议性目录ღ✿◈◈，商保公司是基于市场化的机制来确定是否使用ღ✿◈◈，使用多少ღ✿◈◈，具体落地的时间和规模取决于商保公司ღ✿◈◈。

　　浙江省医疗保障研究会副会长王平洋表示ღ✿◈◈，商保创新药落地过程中要重视精算定价ღ✿◈◈，防止测算不准ღ✿◈◈，影响产品的可持续性ღ✿◈◈，同时要加强保险公司和医药企业的对接ღ✿◈◈。

　　黄心宇表示凯发k8娱乐官网入口ღ✿◈◈，医保政策对商保创新药目录和基本医保目录一样ღ✿◈◈，在进院和双通道上都给予了相同的支持力度ღ✿◈◈，商保创新药落地要用好“三除外”政策ღ✿◈◈，推动药品入院ღ✿◈◈，鼓励商业保险设计针对商保创新药目录的产品ღ✿◈◈。

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